中医学和中药学的区别(周争道)_第一节方剂的基本理论

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第一节方剂的基本理论（第1页）

■学习目标

1.掌握方剂的组成原则、配伍方法以及常用方剂的药物组成、功用、主治和配伍规律。

2.熟悉方剂的常用剂型、煎服方法以及常用治法。

3.了解其他方剂的组成、功用、主治。

方剂指的是在辨证立法的前提下，选择合适的药物，适当的剂量，妥善的配伍而成。“症、证、理、法、方、药”是中医的辨证理论体系，方剂在治疗疾病的过程中无疑是一个重要组成部分，它具有一定的结构和特定的疗效，是临床治疗疾病的主要工具。方剂学主要是研究和阐明方剂的配伍规律与临床运用的一门学科，起到沟通基础课程和临床课程的桥梁的作用。

方剂的组成和变化

（一）组成原则

方剂通过把某些药物合理的配伍在一起，起到增强某一种药物的原有疗效，扩大药物的治疗范围，与此同时还可以减轻或消除某些药物的不良反应。所以它不是把具有某种治疗作用的药物堆积，而是具有一定的组成原则和规律。方剂学中根据药物的重要性和作用，习惯上以“君、臣、佐、使”加以概括，又称为“主、辅、佐、使”，说明药物配伍的主从关系。其含义及作用分述如下。

1.君药指针对主病或主证起主要治疗作用的药物。一般药量较大，针对主证效力最强，在一个方剂中是不可缺少的药物。

2.臣药有两种意义：1指在方中辅助君药加强治疗主病和主证的药物；2指针对兼病或兼证起治疗作用的药物，可以补充君药治疗范围的不足的缺陷。一般情况下它的药量、药力仅次于君药。

3.佐药有三种意义：1佐助，指的是佐助君、臣药治疗作用，或直接治疗次要症状或兼证的药物；2佐制，指的是减缓或消除君、臣药的毒性或峻烈之性；3反佐，指的是病重邪气甚，可能拒药时，配用与君药性味相反，在治疗上起到相反相成作用的药物。

4.使药有两种意义：1引经药，主要指疾病的病位和药物作用的趋势不符时，选择能引方中诸药至病所的药物；2调和药，主要指具有调和方中诸药作用的药物。

下面举例子以加强对组方原则的认识：如一位患者症见恶寒发热，无汗而喘，头项强痛，舌苔薄白，脉浮紧。辨证为风寒表实证。临床常首选麻黄汤加减治疗。方中麻黄，辛温，具有发散风寒，宣肺平喘，以除其病因（风寒）而治主证为君药；桂枝，辛甘温，温经解肌，协助麻黄增强发散风寒之功，为臣药；杏仁，甘苦温，降肺止咳，与麻黄一宣一降，有利肺气通畅以治咳喘之兼证为佐药；甘草，甘温，调和诸药药性为使药。本方配伍之后妙用于疏风散寒，宣肺平喘。

值得一提的是，在临床上应用的一些简单的方剂，或者有些临床常用的单验方，除了君药之外，其他成分都不全具备。如独参汤，只有君药人参；左金丸，只有君药黄连和佐药吴茱萸；芍药甘草汤，只有君、臣药；还有复杂的方剂君药可以有两味或两味以上，臣、佐、使药也可有两味或多味。比如说银翘散里的君药就有金银花和连翘两味。

（二）方剂的组成变化规律

方剂的组成有原则，变化又非常灵活。在临床具体应用时，需要因病（病种、病证不同）、因人（性别、年龄不同）、因时（季节、气候不同）、因地（地理环境差异）制宜，所以为切合病情的实际情况，达到预期的效果，在组方上就需要进行变化。在方剂的组成和变化规律中，本教材将其归纳为以下三个方面。

1.药量加减变化这种变化是指组成之方剂的药物种类不变，药量发生改变，从而改变该方功效和主治证。例如，四逆汤和通脉四逆汤，两方都由附子、干姜、炙甘草三种药物组成，但前方中姜、附用量较小，主治阴盛阳微而致四肢厥逆，症见恶寒蜷卧，下利脉微细的证候，有回阳救逆的功用。后方中姜、附用量较大，主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆，症见身反不恶寒，下利清谷，脉微欲绝之证候，有回阳逐阴、通脉救逆的功用。所以两方剂中药物的药量比例不同发生变化，药物主次关系以及功效、主治也随之变化。

2.药味加减的变化这是方剂组成变化规律中最常用的一种规律，指的是在主证或主病未变的前提下，随着兼证或兼病的变化，加减某些药物，使之更合乎于当前病情的需要，也称为“随症加减”。例如，麻黄汤主治风寒表实证，若外感风寒所伤在肺，症见鼻塞声重，咳嗽痰多，胸闷气短，苔白脉浮者，当以宣肺散寒为主，在麻黄汤中易去炙甘草，加上生姜组成三拗汤，使肺气宣畅，自然诸证皆除。

3.剂型更换的变化中药制剂种类较多，各有适应范围。由同一药物组成，制作的剂型却不同，其治疗作用也不相同。例如，理中丸由干姜、白术、人参、甘草等量组成丸剂，治中焦虚寒、自下利、呕吐腹痛、舌淡苔白，脉沉迟之证。若治上焦阳虚而致胸痹，证见心中痞闷、胸满、胁下有气上逆抢心、四肢不温、脉沉细等，即用上四味药煎成汤剂分三次服（即人参汤）。这是根据病位有上、中、下之别，病势有轻重之异，所以一取丸剂缓治，一取汤剂急治。临床上经常将汤剂改成丸、散、膏剂，或将丸、散方药改为汤剂，其主要用意就在于此。

（三）常用剂型

剂型即制剂，指根据临床使用某些药物治疗各种疾病的需要和药物的特性，将药物制成一定大小或不同形式的制剂。方剂的剂型很多，同时随着科学技术的不断发展，方剂的剂型也逐渐增多，传统的剂型在质量上、工艺上也有很多改革，在疗效上有了提高，现将临床常用剂型介绍如下。

1.汤剂把药物配齐后，用水或黄酒，或水酒等浸泡后，再煎煮一定时间，然后去渣取汁，称为汤剂。其特点是吸收快，作用迅速，而且便于灵活加减使用，能紧密结合治疗的需要，能照顾到患者或各种病证的特殊性。可应用于内服和熏洗，作用较全面。所以临床使用最广泛。

2.散剂有内服和外用两种。内服散剂是将药物研碎，成为均匀混合的干燥粉末，用水或其他的汤液冲服。如七厘散、香苏散。外用散剂一般作外敷、掺散疮面，或患病部位，如生肌散、金黄散；亦有作点眼、吹喉外用的，如双料喉风散、冰硼散。散剂的特点制作简便，便于服用携带，吸收较快，节省药材，不易变质等优点。

3.片剂将中药加工或提炼后与辅料混合，压制成圆片状剂型。片剂用量准确，体积小。味很苦的，具恶臭的药物经压片后再包糖衣，使之易于吞服；如需在肠道中起作用或遇胃酸易被破坏的药物，则可包肠溶片，使之在肠道中崩解吸收。片剂应用较广，如银翘解毒片、桑菊感冒片等。

4.丸剂是将药物研成细末，以蜜、水或米糊、面糊、药汁等作为赋型剂制成的圆形固体剂型。丸剂吸收缓慢，药力持久，而且体积小，服用、携带、贮存都比较方便，也是一种常用的剂型。一般适用于慢性、虚弱性疾病，如归脾丸、六味地黄丸等；亦有用于急症，如安宫牛黄丸、苏合香丸等。临床常用的丸剂有蜜丸、水丸、糊丸、浓缩丸等数种。

5.膏剂将药物煎煮取汁浓缩成半固体叫膏剂。有内服及外用两种，内服的如雪梨膏等；外用的如风湿膏、狗皮膏药等。

6.冲剂是将中药提炼成稠膏，加入部分药粉或糖粉制成颗粒散剂干燥而成。用开水冲服，非常方便。由于含糖较多，小儿易于接受。

7.酒剂俗称药酒。是将药物浸泡入酒中，经过一时间后，去渣取汁供内服或外用。

8.丹剂一般是指含有汞，硫黄等矿物，经过加热升华提炼而成的一种化合制剂。具有剂量小、作用大、含矿物质之特点。此剂多外用，如红升丹、白降丹等。此外，习惯上把某些较贵重的药品或有特殊功效的药物剂型叫做丹，如至宝丹、紫雪丹等。所以，丹剂并非是一种固定的剂型。

9.注射剂是根据中草药有效成分不同，用不同方法提取、精制配成灭菌溶液供皮下、穴位、肌内、静脉等注射用的一种剂型。具有作用迅速等优点。故对急症或口服药有困难患者尤为适宜。针剂是今后需大力研制的一种剂型，以适应中医急症之需要。

（四）方药的煎服法

中医历代医家对方药的煎服法有很多的论述，方药煎服恰当与否，直接影响其疗效。如张仲景对于服用桂枝汤认为服用桂枝汤后再服用温热的稀饭，使得全身微微汗出，更有利于外感病证的恢复。所以我们在学习的过程必须熟悉中药的煎服方法。

1.煎法

（1）用具以砂锅、搪瓷皿为好，忌用铁器，以免在煎煮的过程中发生化学反应。

（2）用水一般以洁静为原则，如自来水，井水，蒸馏水等，用水的量要根据药物体积而定，一般以水浸过药面2～3cm为宜。

（3）注意事项

1）煎药之前，将药用冷水浸泡一段时间，一般浸泡30～60分钟，时间的长久和季节、气温有关，冬天气温较低时间易长，夏天气温较高时间易短。目的在于使药物充分浸泡湿润，利于有效成分煎出。

2）一般药物煮沸后即改为文火，再煎15～20分钟。煎药时经常关注火候防止药汁外溢或过快熬干。煎药时不宜频频打开锅盖，以尽量减少易挥发成分的丢失，尤其是解表药和含挥发性成分的芳香药。如为味厚的滋补药品，如人参、熟地黄等，煎煮时间宜稍长，使有效成分更多地被煎出；清热、解表、芳香类药物煎时宜稍短，以免有效成分挥发或药性改变。附子、乌头等毒性药物宜久煎以降低不良反应。

3）特殊煎煮法

先煎：煎煮时因质地坚实，不易溶于水的某些药物，如贝壳类、矿石类，有效成分难以煎出，应打碎先煎，等到煮沸10～30分钟后，再下其他药。如龟甲、鳖甲、代赭石、石决明、生牡蛎、生龙骨、生石膏等。

后下：某些药物在煎煮的过程中有效成分容易挥发，所以煎煮的时间不宜过长，如气味芳香的药，借其挥发油取效，宜在一般药物即将煎好时放入同煎四、五分钟即可，以防其有效成分走散。如薄荷、砂仁等。

包煎：有些以粉状入药的药物在煎煮时会发生混浊，还有些药物如旋覆花、白头翁等在煎煮时其毛绒会散在汤液对消化道、咽喉有不良刺激，均需用薄布将药包好，再放入内煎煮称为包煎。

另煎：某些贵重药，为防止有效成分在煎煮的过程中被其他药物吸附可另炖或另煎。如人参（隔水炖3小时）；羚羊角、犀角切成薄片另煎2小时取汁服。

烊化：胶质、黏性大的药物，如阿胶、鹿角胶、饴糖等，应先单独加温溶化，再加入去渣之药液中微煮或趁热拌搅，使之溶化，以免同煎时粘锅煮焦或黏附在其他药物表面影响药效析出。

冲服：散剂、丹剂、小丸、芳香或贵重药物，以冲服为宜。如牛黄、麝香、沉香末、肉桂末、田三七、紫雪丹等。

2.服法

（1）服药次数汤剂，一般每日1剂，煎两次取汁，分2～3次服。病情重或老年、儿童酌情增减。

（2）服药时间饭前约1小时服为宜；对胃肠有刺激的药物宜饭后服；滋补药宜空腹服；安神药宜睡前服；急病不拘时间服；慢性病应定时服。

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