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辫痉湿暍病脉症并治全篇1－2（第1页）

患有湿病的人，其病症表现为全身疼痛，发热，身体的颜色如同被烟熏过一样发黄。

【注释】“湿家”，说的是罹患湿病之人。湿邪引发疾病，要么是因为外感湿气，从而致使全身疼痛；要么是由于体内产生湿病，进而出现发热、身体发黄的症状。要是内外都受湿邪侵犯，就会全身疼痛、发热，身体颜色呈现出如烟熏般的黄色。这种“熏黄”，是湿邪强盛导致的发黄，属于脾脏的瘀湿，所以颜色暗沉，就像被烟熏过一样。不像伤寒热盛引起的发黄，那是属于阳明经的郁热，所以颜色鲜亮如同橘子。

【集注】张璐说：湿证出现发黄，必须区分阴阳表里。阳湿，如果在里，用茵陈蒿汤治疗；在表，用麻黄连轺赤小豆汤治疗。阴湿，在里用白术附子汤，在表用麻黄白术汤，这是阴湿在表而出现发黄的情况。《金匮要略》中说：湿病患者身体烦疼，可以用麻黄加术汤。因为寒邪与湿邪相合，不适宜大量发汗，所以添加白术。麻黄配上白术，发汗就不会过于迅猛，白术配上麻黄，湿邪的阻滞就能得到疏通。

湿病患者身体疼痛、发热、面色发黄而且气喘，头痛，鼻塞并且烦躁，脉象宏大，自己能够正常饮食，腹部没有病痛，这是因为寒湿之邪在头部，所以鼻塞，将药物放入鼻中就可痊愈。

【注释】这是对上一条的进一步阐述，详细说明症状并指出脉象，以便区别治疗方法。湿病患者身体疼痛、发热、面色发黄而且气喘，这是体内自生湿邪与外感湿邪共同导致的病症，外在适合用羌活胜湿汤，内在适合用茵陈五苓散，如果气喘严重，可用大陷胸丸。如果还伴有头痛、鼻塞且烦躁，脉象宏大，症状类似伤寒，但患者体内平和能够饮食，可知并非伤寒，不能发汗，而是湿邪在头部，所以头痛鼻塞，只适宜将药物放入鼻中，让黄水随着鼻涕流出，自然就能痊愈。所用的药物，就是瓜蒂散一类。

【集注】郑重光说：身体疼痛、发热、面色发黄、气喘、头痛、鼻塞，这表明寒湿之邪侵袭停留在上焦。《内经》说：因感受湿邪，头部如同被布包裹一样。用瓜蒂散吹入鼻中，这是针对病邪在上焦而采用的因势利导、使其上越外出的治法。

患有太阳病，关节疼痛且烦躁，脉象沉而细，这种情况叫做湿痹。湿痹的症状表现为，患者小便不通畅，大便反而溏泄，此时只需通利小便即可。

【注释】湿病患者脉象浮细，说明湿邪在体表，应当采用发汗的方法。现在患有太阳病，关节疼痛且烦躁，小便不通畅，大便反而溏泄，脉象不是浮细而是沉细，这是湿邪在体内强盛，形成湿痹导致气血不通的表现。所以只需通利小便，使湿邪从小便排出，这是针对湿邪在体内的正确治法。

【集注】成无己说：湿邪过盛就会导致泄泻。小便不通畅，大便反而溏泄，是因为湿气向内流动。只需通利小便，以宣泄腹中的湿气。古人说：治疗湿病而不通利小便，就不是正确的治法。

方有执说：这是针对湿邪入里的情况而言。关节疼痛，是寒湿之气游走灌注、向内渗透，所以脉象沉而细，“痹”就是以疼痛来描述，小便不通畅，大便反而溏泄，是因为湿就是水，水不能向外渗透，就会横流而不遵循正常水道。通利小便，就是引导水遵循正常水道流动。

张志聪说：关节，指的是腰背肘膝这些大的关节，是大筋所统属的部位，与一般骨节不同。湿邪流注关节，大筋失去协调，所以疼痛、气血痹阻不通。湿邪损伤太阳经，筋脉阻滞不畅，所以叫做湿痹。通利小便，那么水道畅通，排水就不会出现差错，湿邪去除，筋脉也就调和了。

湿病患者，仅仅头部出汗，背部僵硬，想要盖被子、烤火。如果过早使用攻下之法，就会出现呃逆、胸部胀满、小便不通畅，舌头上好像有苔一样，这是因为丹田有热，胸中寒冷，口渴想要喝水，却又不能喝，只是感到口燥心烦。

【注释】湿病患者仅头部出汗，这是湿气向上泛滥导致的出汗，并非阳明经热邪不能透散。湿病患者背部僵硬，是湿气阻滞导致的沉重僵硬，并非痉病那种拘挛僵硬。想要盖被子、烤火，不是因为对外界寒冷惧怕，而是湿邪过盛产生了体内虚寒。如果错误地把湿气泛滥导致的头部出汗，当作阳明经瘀热导致的头部出汗，而使用攻下之法，寒湿之气就会乘虚进入胸部，导致胸部胀满，进入胃部就会呃逆。寒湿之气不能化解，所以小便不通畅；胸中寒冷，所以舌头上滑腻发白如同有苔；丹田有热，所以口燥口渴，想要喝水却又不能喝，这是因为胸中有寒湿的缘故。

【集注】成无己说：伤寒一般没有汗，湿病患者虽然有汗但不能遍及全身，所以只是头部出汗。

程应旄说：虽然口渴想要喝水，看似有热，但从不能喝水这一点可以分辨，只是口燥心烦，实际上并非胸中燥热烦闷，可见症状相同但疾病不同。

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湿病患者若误用攻下之法，出现额头上汗出不止，微微气喘，小便通利的情况，会死亡；如果出现腹泻不止的情况，也会死亡。

【注释】这是承接上一条，说明湿病患者误下后产生的严重后果。湿病患者误下后，出现胸满呃逆、小便不利、舌上似苔、口燥渴却不能饮水的症状，这已经属于误治的逆症，但还在可治范围。此次误下之后，额头上汗出不停，微微气喘不止，这是阳气向上脱失；小便反而通利，腹泻不止，这是阴气向下脱失。阴阳相互分离，所以会导致死亡。

【集注】方有执说：治疗湿病应当通利小便，而这里却以小便通利主死亡，为什么呢？这是因为误治导致阴阳散失消亡。

程知说：湿邪侵袭人体，阴气先受损伤，所以本经的湿证，大多采用助阳温散的方法治疗，如果随意攻下，就会导致阳虚阴盛而无法挽救。额头上汗出、微微气喘，是虚阳将要向上脱失；二便失禁，是盛阴将要向下脱失。阴阳分离，所以会死亡。

患者全身都疼痛，发热，在傍晚时分症状加剧，这种病叫做风湿。这是由于出汗时吹风，或者长期贪凉受冷所导致的。

【注释】这里所说的“病者”，指的是全身都疼痛的患者。患湿病的人全身疼痛，患风湿的人同样全身疼痛。然而湿病的疼痛，表现为身体沉重难以转侧；风湿的疼痛，则表现为轻微掣痛且不可屈伸，这是疼痛方面的区别。至于发热，湿病的发热，早晚没有明显的轻重之分；风湿的发热，则在傍晚时必定加剧。这是因为出汗时吹风，或者长期受湿，又再次感受风冷之邪所导致的。

【集注】张志聪说：出汗时吹风，就会得风湿；长期贪凉受冷，就会得寒湿。

张锡驹说：发热在傍晚时分加剧，是因为傍晚时阳气衰弱，阴气旺盛，湿为阴邪，所以在阴气旺盛的时候症状加剧。问：风湿相互搏结，全身都疼痛，按照治法应当通过发汗来解除病症，遇到天阴下雨不止，医生说此时可以发汗，但是发汗后病症却没有痊愈，这是为什么呢？答：发汗时，如果汗出过多，那么只是风邪去除了，湿气仍然留存，所以病症没有痊愈。如果治疗风湿，发汗时，只让病人微微有似要出汗的感觉，那么风邪和湿气就都会去除。

【注释】这是详细说明风湿相互搏结、全身疼痛时，不仅不能用攻下之法，即便发汗也不能不得其法。风为阳邪，湿为阴邪，风湿相互搏结，阴阳都受到邪气侵袭，所以全身都疼痛。按照治法应当通过发汗来解除病症，遇到天阴下雨不止，此时湿气旺盛，即便发汗，汗出过多而病症却不痊愈，这是因为仅仅风邪去除了，湿气还在，所以没有痊愈。因为正值湿气旺盛的时候发汗，汗出过多，这种发汗方式不当，所以病症不能解除。如果治疗风湿，一定要等到天气晴朗时发汗，只让病人微微有似要出汗的状态，那么风邪和湿气就都会去除，病症自然就会解除。

【集注】方有执说：阴雨连绵不止，那么湿气难以去除，所以更应当发汗。然而风湿本来就是因为出汗时吹风而得，那么汗出过多，必然反而使湿气更加严重，微微有似要出汗却不见汗出，这样湿气消散而风邪也会散去。这是发汗的微妙关键之处，后世的人动不动就说要大量发汗，实在是与正确的治法相差甚远。

张璐说：风湿相互搏结，按照治法应当通过发汗来解除病症，适合用桂枝加术汤，使微微出汗蒸发，表里之气调和，风湿之邪都会去除。这与湿病患者身体烦痛，可用麻黄汤加白术的道理相同。

程应旄说：湿病患者不仅不能误用攻下之法，即便发汗也不能错误发汗。风湿相互搏结这一病症，全身都疼痛，虽然稍微挟有表邪，然而其脉象不浮，终究难以大量出汗，治疗风邪同时要治疗湿气，只让病人微微有似要出汗的感觉，这就是正确的治法。

伤寒病过了八九天，出现风湿相互搏结的情况，身体疼痛且烦躁，不能自行转身侧躺，不呕吐也不口渴，脉象浮虚而涩，此时用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬，小便通畅，就用去桂枝加白术汤主治。

【注释】这是承接上一条内容，详细说明脉象和症状，以明确治疗方法。伤寒病已经八九天，不呕吐、不口渴，说明没有伤寒里证的表现；脉象浮虚而涩，说明没有伤寒表证的脉象。脉象浮虚，表明病在表，是虚风所致；脉涩，表明病在经络，是寒湿之邪引起。身体疼痛且烦躁属于风邪致病，不能转身侧躺属于湿邪致病，这是风湿相互搏结的病症，并非伤寒病，所以用桂枝附子汤温通发散风湿之邪，使其从体表解除。如果脉象浮实，那么就应当用麻黄加术汤，大力发散风湿之邪。如果患者有上述症状，即便大便坚硬，小便通畅，也不考虑使用攻下之法，因为这不是邪热入里导致的大便坚硬，而是风邪使湿气去除后出现的大便坚硬，所以仍然用桂枝附子汤去掉桂枝，这是因为大便坚硬、小便通畅，不希望再发汗而进一步耗伤津液。加入白术，是因为身体沉重，表明湿邪在肌肉部分，用白术辅助附子驱逐肌肉中的湿气。

【集注】成无己说：烦躁是风邪所致，身体疼痛不能自行转身侧躺是湿邪所致。经典中说：风邪致病脉象浮虚。《脉经》说：脉象来势涩滞，是因为寒湿之病。

桂枝附子去桂枝加白术汤方：

附子（三枚，炮炙，去掉外皮，破开）白术（四两）生姜（三两，切碎）大枣（十二枚，掰开）甘草（二两，炙烤）

以上五味药，加入六升水，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。

第一次服药后，患者身体如同麻痹一样，过了半天左右，再服第二次药，三次药服完，患者会有头目昏眩的感觉，不要感到奇怪。这是因为附子和白术共同作用于皮内驱逐水气，但水气还没有完全去除，所以才会这样。按照常规治法应当加桂枝四两。这原本是一个方剂的两种用法，因为大便坚硬、小便通畅所以去掉桂枝。如果大便不坚硬、小便不通畅，就应当加桂枝。附子用三枚，恐怕用量过多。身体虚弱的人和产妇，应该减少剂量服用。

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